ŽÁDOST O MIMOŘÁDNÉ STIPENDIUM
NA PODPORU STUDIA V ZAHRANIČÍ

podle směrnice děkana CMTF „Mimořádné stipendium za vynikající vědecké výsledky a na podporu studia v zahraničí v akademickém roce 2016/2017“

Jméno a příjmení studenta(ky):	Klikněte sem a zadejte text.
Datum narození:	Klikněte sem a zadejte text.
Adresa:	Klikněte sem a zadejte text.
Studijní obor (zkr.):	Klikněte sem a zadejte text.	Ročník studia:	Klikněte sem a zadejte text.
E-mail:	Klikněte sem a zadejte text.
Mobil:	Klikněte sem a zadejte text.
Číslo účtu:	Klikněte sem a zadejte text.
Přijímající pracoviště: (název zahr. VŠ/organizace, město, stát)	Klikněte sem a zadejte text.
Studijní pobyt * praxe *	od Klikněte sem a zadejte text.	do Klikněte sem a zadejte text.
Délka pobytu:	Klikněte sem a zadejte text.	(uveďte počet dní pobytu, vč. dne odjezdu a příjezdu)
Stipendijní program:	Klikněte sem a zadejte text.

Odůvodnění žádosti:

Povinnou přílohou žádosti je vyplněný a oboustranně potvrzený dokument „Learning Agreement“ nebo ”Contract for International Field Placement” (nebo jejich obdoba). V případě zahraniční stáže musí být doloženo, že se jedná o studijní povinnost a je nutné uvést, v rámci kterého z předmětů odpovídajícího studijního programu bude stáž uznána a kolik kreditů tak student získá.

Klikněte sem a zadejte text.

Finanční rozvaha:

NÁKLADY měsíčně	NÁKLADY celkem	PŘIJATÁ PODPORA měsíčně	PŘIJATÁ PODPORA celkem
Ubytování	Klikněte sem a zadejte text.	Klikněte sem a zadejte text.	ze stipend. programu (ERASMUS+/katedra)	Klikněte sem a zadejte text.Kč	Klikněte sem a zadejte text.Kč
Cestovné (cesta z ČR do země pobytu a zpět)	---	Klikněte sem a zadejte text.	přislíbené nebo již přijaté stipendium z CMTF	Klikněte sem a zadejte text.Kč	Klikněte sem a zadejte text.Kč
Případné poplatky za studium	---	Klikněte sem a zadejte text.
Odhad nákladů na stravu	Klikněte sem a zadejte text.
CELKEM	Klikněte sem a zadejte text.	Klikněte sem a zadejte text.Kč	Klikněte sem a zadejte text. Kč

Náklady uvádějte vždy v cizí měně státu, v němž se uskutečnil pobyt, nebo v EURech popř. USD. Měnu prosím specifikujte. Přijatá podpora je uváděna v Kč.

Prohlašuji, že uvedené údaje jsou úplné a pravdivé.

V Klikněte sem a zadejte text. dne Klikněte sem a zadejte text.

___________________________________________
(podpis studenta/ky)

___________________________________________________________________________

Vyjádření proděkana/nky pro zahraniční záležitosti:

Rozhodnutí děkana/nky:	SOUHLASÍM	-	NESOUHLASÍM